Friday, May 24th

Last updateTue, 21 May 2019 4pm

You are here: Home ライブ・ビューイング塾 お申込みフォーム

  1. 御申込者について(*は必須項目です)


  2. <寺島実郎 「知の再武装」ライブ・ビューイング塾 お申込みフォーム>
  3. ★受講を希望される映画館を1つお選びください。
  4. 受講希望会場(映画館) *
    Invalid Input
  5. 申込区分 *
    ↑必須項目です
  6. 個人名/法人名 *
    ↑必須項目です
  7. ふりがな *
    ↑必須項目です
  8. 申込人数 *
    Invalid Input
  9. 郵便番号 *
    ↑必須項目です
  10. 御住所 (御請求書・塾生証等の送付先) *
    ↑必須項目です
  11. 電話番号 *
    ↑必須項目です
  12. FAX番号
    ↑必須項目です
  13. E-mail *
    ↑必須項目です

  14. 法人でのお申込みの場合は下記をご記入ください。


  15. ご担当者名
    ↑必須項目です
  16. ご担当者の部署・役職
    ↑必須項目です
  17. ご請求書に関する特記事項(「お宛名」「請求日」「但し書き」の記載方法等)(最大200字)
    Invalid Input

  18. 個人でのお申込みの場合は下記をご記入ください。


  19. 性別
    ↑必須項目です
  20. 送付先区分
    ↑必須項目です
  21. ご所属 (勤務先・学校名)
    ↑値が不正です
  22. 部署・役職 (学生の方は学部・学年等)
    ↑値が不正です
  23. 備考(本塾の受講動機等を宜しければご記入ください)(最大200字)
    Invalid Input


  24. 今後、寺島実郎及び寺島文庫の講演情報、セミナー情報等の配信を希望する。
  25.                         *
    ↑必須項目です

  26. 「送信」ボタンを押下されますと、お申込み受け付け(ご登録)となります。内容をよくご確認くださいますようお願いいたします。

    ボタン押下後に、入力前の画面に戻りますが、自動配信メールがお手元に届いている場合は、正しくお申込みを受け付けられております

    (ご登録内容は、自動配信メールにてご確認いただけます。)